Solution de remboursement BV360


Si vous souhaitez demander de l’aide pour le traitement d’un patient, veuillez compléter une enquête sur les bénéfices en utilisant la solution de remboursement BV360.

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MyBV360.com

Formulaire du programme d’aide aux patients

Bioventus s’engage à offrir SUPARTZ FX, GELSYN-3 et DUROLANE aux patients n’ayant pas les ressources financières nécessaires pour payer le traitement, en leur fournissant gratuitement un produit d’aide aux patients.

Conditions d’admissibilité à l’aide aux patients

  • Le patient doit être âgé de 18 ans ou plus.
  • Le patient doit avoir une prescription valide.
  • Le patient doit résider aux États-Unis ou dans les territoires des États-Unis.
  • Le patient ne doit pas avoir de couverture d’assurance ou ne doit pas être suffisamment couvert pour défrayer le coût du médicament de Bioventus.
  • Le revenu du patient doit être inférieur à 300 % du niveau fédéral de pauvreté, indiqué sur le site https://aspe.hhs.gov/poverty-guidelines.
  • Le patient doit fournir, et le prescripteur doit soumettre, avec cette demande une photocopie de l’un des documents suivants indiquant son revenu annuel total :
    • Déclaration de revenus fédérale de l’année précédente (formulaire 1040 or 1040EZ)
    • Relevés de paie et d’impôt (formulaires W-2)
    • Deux talons de paie récents
    • Déclarations de sécurité sociale, de pension ou de retraite (SSA-1099 ou équivalent)

Lignes directrices fédérales sur la pauvreté pour l’année 2020

Taille de la famille 300%
1 38 280 $
2 51 720 $
3 65 160 $
4 78 600 $
5 92 040 $
6 105 480 $
7 118 920 $
8 132 360 $

*pour les familles comprenant plus de 8 personnes, ajouter 4,420 $ par personne supplémentaire par année. Le tableau s’applique aux 48 états contigus et au district de Columbia; pour Hawaï et l’Alaska, veuillez visiter le site http://aspe.hhs.gov.