Solución de reembolso BV360
Para solicitar asistencia para el tratamiento de un paciente, cumplimente una investigación de los beneficios mediante la solución de reembolso BV360.
1-833-MyBV360 (692-8360)
MyBV360.com
Bioventus se compromete a facilitar el acceso a SUPARTZ FX, GELSYN-3 y DUROLANE a los pacientes que no tienen recursos económicos para pagar el tratamiento, proporcionando un producto de asistencia al paciente sin coste alguno.
Requisitos para optar a la asistencia al paciente
- El paciente debe tener 18 años o más.
- El paciente debe tener una prescripción válida.
- El paciente debe ser residente en los Estados Unidos o en sus territorios.
- El paciente debe carecer de cobertura de seguro, o no tener suficiente cobertura para pagar el medicamento de Bioventus.
- Los ingresos del paciente deben estar por debajo del 300 % del Índice Federal de Pobreza, que se puede encontrar en https://aspe.hhs.gov/poverty-guidelines
- El paciente debe proporcionar y el prescriptor debe presentar con esta solicitud una fotocopia de uno de los siguientes documentos que muestre el total de los ingresos anuales:
- Declaración de impuestos federales del año anterior (formulario 1040 o 1040EZ)
- Declaraciones de salarios e impuestos (formularios W-2)
- Dos talones de cheques recientes
- Declaraciones de seguridad social, pensión o jubilación (SSA-1099 o similar)
Guías Federales de Pobreza de 2020
Tamaño de la familia | 300% |
1 | 38 280 USD |
2 | 51 720 USD |
3 | 65 160 USD |
4 | 78 600 USD |
5 | 92 040 USD |
6 | 105 480 USD |
7 | 118 920 USD |
8 | 132 360 USD |
*Para los hogares con más de 8 personas, añada 4420 dólares por cada persona adicional al año. El gráfico abarca los 48 estados contiguos y el Distrito de Columbia; para Hawái y Alaska, visite http://aspe.hhs.gov.