Solución de reembolso BV360


Para solicitar asistencia para el tratamiento de un paciente, cumplimente una investigación de los beneficios mediante la solución de reembolso BV360.

1-833-MyBV360 (692-8360)
MyBV360.com

Formulario del programa de asistencia al paciente

Bioventus se compromete a facilitar el acceso a SUPARTZ FX, GELSYN-3 y DUROLANE a los pacientes que no tienen recursos económicos para pagar el tratamiento, proporcionando un producto de asistencia al paciente sin coste alguno.

Requisitos para optar a la asistencia al paciente

  • El paciente debe tener 18 años o más.
  • El paciente debe tener una prescripción válida.
  • El paciente debe ser residente en los Estados Unidos o en sus territorios.
  • El paciente debe carecer de cobertura de seguro, o no tener suficiente cobertura para pagar el medicamento de Bioventus.
  • Los ingresos del paciente deben estar por debajo del 300 % del Índice Federal de Pobreza, que se puede encontrar en https://aspe.hhs.gov/poverty-guidelines
  • El paciente debe proporcionar y el prescriptor debe presentar con esta solicitud una fotocopia de uno de los siguientes documentos que muestre el total de los ingresos anuales:
    • Declaración de impuestos federales del año anterior (formulario 1040 o 1040EZ)
    • Declaraciones de salarios e impuestos (formularios W-2)
    • Dos talones de cheques recientes
    • Declaraciones de seguridad social, pensión o jubilación (SSA-1099 o similar)

Guías Federales de Pobreza de 2020

Tamaño de la familia 300%
1 38 280 USD
2 51 720 USD
3 65 160 USD
4 78 600 USD
5 92 040 USD
6 105 480 USD
7 118 920 USD
8 132 360 USD

*Para los hogares con más de 8 personas, añada 4420 dólares por cada persona adicional al año. El gráfico abarca los 48 estados contiguos y el Distrito de Columbia; para Hawái y Alaska, visite http://aspe.hhs.gov.